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Évaluation de l'OFSP sur le remboursement des médicaments utilisés hors étiquette

Le remboursement de médicaments par l’assurance maladie est conditionné au fait que les médicaments soient autorisés, prescrits par un médecin et figurent sur la liste des spécialités. Dans des cas particuliers, il existe toutefois une dérogation selon les articles 71a–71d OAMal : sous certaines conditions, les caisses-maladie peuvent assurer le remboursement de certains médicaments sur la base d’une attestation de prise en charge préalable. Comme la plupart des médicaments utilisés pour les enfants atteints de cancer ne sont autorisés que pour les adultes, leur remboursement s’effectue majoritairement par le biais de cette procédure. Des oncologues pédiatres et des parents témoignent de prises en charge longues et pénibles, allant jusqu’au refus dans certains cas. L’OFSP a soumis les dispositions relatives au remboursement de ces médicaments utilisés hors étiquette à une nouvelle évaluation. Cancer de l’Enfant en Suisse a obtenu un siège permanent au sein du groupe d’accompagnement de l’évaluation et a pu ainsi défendre les intérêts spécifiques de l’oncologie pédiatrique avec l’oncologue pédiatre Pierluigi Brazzola. Les conclusions de cette évaluation ont montré que les dispositions actuelles permettant le remboursement de médicaments hors étiquette étaient saluées dans l’ensemble, mais devaient être améliorées.

Conclusion : Il a été constaté en effet que les procédures actuelles de demandes de prise en charge généraient d’une part des frais administratifs très élevés et qu’il existait d’autre part une inégalité de traitement entre les patients en fonction des assurances maladie.

Recommandations : L’évaluation a permis de formuler plusieurs recommandations pour améliorer la situation à l’avenir : notamment la création d’une plateforme numérique nationale pour un traitement simplifié et plus efficace des futures demandes de prise en charge, une transparence accrue pour le patient en cas de refus de prise en charge, ainsi que la mise en place d’un conseil d’experts indépendants qui puisse éclairer le médecin conseil des assurances maladies sur le bénéfice d’un traitement dans les cas complexes.